Allianz – Slovenská poisťovňa vďaka svojej širokej sieti špecialistov preskúmala od apríla 2004 do konca uplynulého roka 1679 podozrivých poistných udalostí s predpokladaným poistným plnením 109 miliónov korún, z ktorých vyplynulo 298 trestných oznámení. Naďalej sa jej tak úspešne darí odhaľovať a bojovať proti poisťovacím podvodom.

V 12 prípadoch bolo trestné stíhanie podmienečne zastavené a páchatelia boli zaviazaní povinnosťou uhradiť spôsobenú škodu. Výsledkom boja proti poisťovacím podvodom je klesajúci trend vo výskyte poistných udalostí, ktoré nesú znaky poisťovacieho podvodu.

Na základe skúseností Allianz – Slovenskej poisťovne a policajných štatistík je pravdepodobné, že 30 až 50 percent z oznámených poistných udalostí sú poisťovacie podvody. Význam boja proti poisťovacím podvodom nie je len v komerčnej stránke, to znamená v nevyplatení neoprávneného poistného plnenia. Poisťovňa sa predovšetkým snaží ochraňovať záujmy poctivých klientov, ktorí majú právo platiť poistné v sumách nezvýšených o neoprávnené poistné plnenia poskytnuté na základe poisťovacích podvodov. Najväčšie problémy s páchaním poisťovacích podvodov zaznamenáva ASP v havarijnom poistení motorových vozidiel, v poistení zodpovednosti za škodu spôsobenú prevádzkou motorového vozidla a tiež v poistení zodpovednosti za škodu spôsobenú zamestnávateľovi.

Cieľom projektu boja proti poisťovacím podvodom je čo najefektívnejšie odhaľovať a eliminovať poisťovacie podvody. Týmto sa zamedzí neprimeraným finančným stratám a v konečnom dôsledku aj neúmernému navyšovaniu poistného. Systém boja proti poisťovacím podvodom Allianz – SP pozostáva zo včasného a presného odhaľovania podozrivých poistných udalostí, rýchleho a dôsledného prešetrovania podozrivých poistných udalostí, z efektívneho vyvodenia dôsledkov voči páchateľom podvodov a najmä z neustáleho a pružného zavádzania systémových opatrení, teda preventívnej činnosti. Allianz – SP v rámci projektu zmenila niektoré interné normy a pracovné postupy v procese likvidácie poistných udalostí aj v procese kontrolnej činnosti. Snažila sa tak čo najviac zúžiť priestor pre páchanie poisťovacích podvodov.

Allianz – SP nedávno zaznamenala v jednom z regiónov pokles výskytu poisťovacích podvodov, pri ktorých boli využité tzv. nastrojené škody a tie, pri ktorých sa páchatelia pokúsili vylákať poistné plnenie s použitím falošných faktúr. Po vykonaní vhodne zvolených opatrení vzápätí zaznamenala pokles tohto druhu poisťovacích podvodov. Zároveň sa v inom regióne vyskytli poisťovacie podvody s poškodením čelných skiel v segmente povinného zmluvného poistenia. Po zavedení potrebných opatrení takisto klesol počet takýchto poistných udalostí o približne dve tretiny.

PROJEKT BOJA S POISŤOVACÍMI PODVODMI

PREVENCIA
A/ Pružnou zmenou interných predpisov upravujúcich procesy pri likvidácii poistných udalostí sa snažíme čo najviac zúžiť manévrovací priestor pre páchanie poisťovacích podvodov. Snažíme sa čo najviac pôsobiť na podmienky, ktoré umožňujú poisťovací podvod spáchať ako latentný trestný čin.

B/ Rôznymi školeniami sa snažíme čo najviac zvýšiť odbornosť zamestnancov, ktorí zabezpečujú prvý kontakt s klientom. Cieľom zvyšovania odbornosti zamestnancov je dokázať čo najpresnejšie indikovať skutočnosť, že môže ísť o poisťovací podvod. Samozrejme, v neposlednom rade sa tým snažíme aj o zvyšovanie kvality ponúkaných služieb.

C/ Uvedené opatrenia by nemali požadovaný dopad, keby sme nemali zabezpečenú aj kvalitnú kontrolnú činnosť. Kontrolnou činnosťou zisťujeme, či naši zamestnanci dôsledne dodržiavajú interné smernice upravujúce proces likvidácie. Kontrolnou činnosťou, ktorá je zameraná aj na kontrolu uzatvorených poistných udalostí, sa snažíme získať čo najviac informácií o nových spôsoboch páchania poisťovacích podvodov. Páchatelia sa snažia byť vždy o krok vpred pred poisťovňami, a preto musíme na nové spôsoby páchania pružne reagovať. Získané informácie potom využívame pri nastavovaní procesov v likvidácii poistných udalostí.

REPRESIA
K represii pristupujeme až keď sme nazhromaždili dostatok podkladov na spracovanie podnetu pre orgány činné v trestnom konaní. Ďalší postup v tejto oblasti pozostáva najmä z úzkej spolupráce s orgánmi činnými v trestnom konaní.

POISŤOVACIE PODVODY

Poisťovací podvod
– je trestným činom v zmysle § 223 Trestného zákona, ak spôsobená škoda presahuje zákonom určenú hranicu

– pre účely pracovníkov, ktorí sa v Allianz - SP zaoberajú odhaľovaním a prešetrovaním poisťovacích podvodov, sa za poisťovací podvod považuje každá poistná udalosť, v ktorej si klient vedome uplatní poistné plnenie, na ktoré nemá nárok a pri oznamovaní poistnej udalosti alebo v priebehu likvidácie poistnej udalosti uvedie nepravdivé údaje o vzniku alebo rozsahu škody. V praxi to znamená, že si klient vedome uplatní „nárok“ na poistné plnenie za škodu, ktorá mu nikdy nenastala, alebo za škodu, ktorá mu síce bola spôsobená, ale nie v takom rozsahu, v akom si náhradu škody uplatňuje. Špecifické je to najmä pri náhrade škody z poistných zmlúv poistenia zodpovednosti za škodu spôsobenú prevádzkou motorového vozidla (povinné zmluvné poistenie) alebo z poistenia zodpovednosti za škodu spôsobenú pri výkone povolania.

– O poisťovací podvod ide aj vtedy, ak bola poškodenému škoda naozaj spôsobená, výška škody nie je navýšená, ale poistená osoba, ktorá sa k zodpovednosti za spôsobenie škody prizná, v skutočnosti za vzniknutú škodu nezodpovedá. Vo väčšine odhalených poisťovacích podvodov na tomto úseku sa klienti snažia uvedenými poistnými zmluvami nahradiť chýbajúce havarijné poistenie motorových vozidiel. Najmä ak ide o poškodenie čelných skiel a iné poškodenie vozidiel, pri ktorých nebolo dojednané havarijné poistenie.

– Poisťovacie podvody z poistenia zodpovednosti sa nepáchajú iba v súvislosti s motorovými vozidlami. Vo väčšine prípadov ide o dohodu dvoch strán, poškodeného a vinníka. Niekedy si zúčastnení ani neuvedomujú, že sa dopúšťajú poisťovacieho podvodu.

Poisťovacie podvody
 sú páchané vo všetkých druhoch poistenia majetku,
 najviac ich je v poistení motorových vozidiel – havarijnom a povinnom zmluvnom poistení, ale tiež v poistení zodpovednosti za škodu spôsobenú pri výkone povolania a cestovnom poistení

SPÔSOBY POISŤOVACÍCH PODVODOV
Pri havarijnom a povinnom zmluvnom poistení motorových vozidiel  poškodenie čelných skiel
 poškodenie zdravia
 antidatovanie poistnej zmluvy
 škodová udalosť vôbec nenastala (škodová udalosť je fingovaná, vozidlo je nastrojené, a podobne),
 vozidlo bolo poškodené úmyselne
 škodová udalosť nastala, ale skutočné poškodenie je menšieho rozsahu ako to popisuje poistený (navyšovanie faktúr za opravu, odcudzenie vecí, ktoré neboli odcudzené a podobne),
 škodová udalosť nastala, ale nie takým spôsobom ako to deklaruje poistený, napríklad spôsobom, ktorý by umožnil poisťovni primerane znížiť poistné plnenie alebo ukončiť likvidáciu bez poistného plnenia, (vinník nehody nemá uzatvorené PZP, alkohol za volantom, nepoistené riziko a podobne),
 pri krádežiach motorových vozidiel môže ísť o nasledovné spôsoby:
a) vozidlá sú kupované na lízing už s úmyslom, že budú nelegálne predané do zahraničia alebo domácemu priekupníkovi alebo,
b) osoby, ktoré majú problémy s platením lízingových splátok, ponúknu vozidlo na predaj priekupníkom, aby mu ho lízingová spoločnosť neodňala a podobne.

Spôsobov je určite viac a vždy závisia od možností a schopností páchateľa a tiež od konkrétnej situácie, v ktorej sa poistený nachádza. Určitý vplyv na spôsob páchania má aj región, v ktorom sa celý proces uskutočňuje.
Poisťovacie podvody pri krádežiach motorových vozidiel sú veľmi špecifické tým, že vozidlá sú predávané do zahraničia alebo priekupníkom na území Slovenskej republiky, ktorí zabezpečia ich legalizáciu alebo ich rozpredajú na súčiastky. Väčšinou ide o vozidlá vo vlastníctve lízingových spoločností, a to na začiatku alebo na konci lízingového prenájmu. Poisťovací podvod s vozidlom, ktoré je vo vlastníctve fyzickej osoby, nie je však vylúčený.
Jednoduchšie poisťovacie podvody páchajú jednak osoby, ktorým bola škodovou udalosťou skutočne spôsobená škoda (možno prvýkrát) a snažia sa neúmerne navýšiť poistné plnenie s cieľom dostať späť okrem spôsobenej škody aj zaplatené poistné, teda jednorázovo sa snažia využiť vzniknutú situáciu. Taktiež máme skúsenosti aj s dobre organizovanými skupinami, ktoré poznajú technológie využívané pri oprave motorových vozidiel, všeobecne platnú právnu úpravu a aj interné smernice, ktorými sa poisťovníctvo riadi. Tieto znalosti vedia zneužiť vo svoj prospech. Vylákané poistné plnenia tvorí jeden zo zdrojov nemalých príjmov týchto skupín. Odhaľovanie a tiež aj preukazovanie takto spáchaných poisťovacích podvodov je veľmi náročné na čas a tiež na odbornosť pracovníkov, ktorí sa touto činnosťou zaoberajú.

Pri cestovnom poistení
Na úseku cestovného poistenia si klienti uplatňujú škody, ktoré súvisia s poškodením zdravia na dovolenke, aj keď k poškodeniu a ošetreniu u lekára nedošlo (používajú falošné potvrdenky) alebo nahlasujú krádež rôznych predmetov, ktoré im neboli v zahraničí odcudzené, resp. ich vôbec nevlastnili. Spoliehajú sa najmä na skutočnosť, že preverovanie je v zahraničí obtiažnejšie. Nie je to však celkom pravda, nakoľko pri previerkach spolupracujeme so zahraničnými poisťovňami a tiež v odôvodnených prípadoch aj s políciou v príslušnom štáte.

Pri poistení zodpovednosti za škodu spôsobenú zamestnávateľovi
 antidatovanie poistnej zmluvy
 priznanie poisteného ku škode, ktorú v skutočnosti nespôsobil,
 nezhody v popisovanom priebehu nehodového deja s rozsahom poškodenia

Pri poistení majetku
 neúmerné navyšovanie škody,
 úmyselné poškodenia alebo úmyselne založené požiare v kombinácii s neúmerným navyšovaním skutočnej škody a pod.

POSTUPY PRI ODHAĽOVANÍ POISŤOVACIEHO PODVODU
sú rôzne. Ide o systematickú činnosť, ktorá pozostáva z včasnej a korektnej indikácie podozrivých poistných udalostí, z následného prešetrovania a v prípade potvrdenia podozrenia aj z vyvodenia dôsledkov v trestnoprávnej alebo občianskoprávnej rovine. Boj s poisťovacími podvodmi však nepozostáva iba z indikácie, prešetrovania a vyvodenia dôsledkov. Z každého prešetreného prípadu sa snažíme poučiť a získať čo najviac informácií o príčinách a podmienkach páchania poisťovacích podvodov. Získané informácie využívame pri zavádzaní systémových opatrení, teda v oblasti prevencie. Preventívnymi opatreniami sa snažíme zamedziť páchaniu poisťovacích podvodov v našej spoločnosti. Výsledkom nášho systému boja s poisťovacími podvodmi je pokles počtu pokusov o spáchanie poisťovacieho podvodu.

Koľko je poisťovacích podvodov?
Na základe rôznych štatistík (aj z iných poisťovní) a tiež na základe skúseností Allianz – Slovenskej poisťovne je možné predpokladať, že 30 až 50 percent oznámených poistných udalostí tvoria poisťovacie podvody. V každej oblasti poistenia je toto číslo iné a je možné konštatovať, že najviac ich je na úseku poisťovania motorových vozidiel. V priemere môžeme hovoriť o približne 30 percentách, pričom vychádzame iba z odhadov. Poisťovací podvod je latentný trestný čin a záleží len na odbornosti pracovníkov poisťovne, koľko poisťovacích podvodov dokážu odhaliť. Väčšina, najmä zahraničných poisťovní, vychádza zo štatistík, ktoré vyjadrujú iba počet odhalených podvodov. Tieto čísla sú omnoho nižšie avšak podľa nášho názoru ich nemôžeme považovať za korektné. Nevystihujú totiž počet neodhalených podvodov.

Koľko poisťovacích podvodov bolo odhalených?
Pri odhaľovaní a najmä pri dokumentovaní poisťovacích podvodov úzko spolupracujeme s policajným zborom. Za preukázaný poisťovací podvod je možné považovať iba poisťovací podvod, v ktorom bolo ukončené vyšetrovanie a spáchanie poisťovacieho podvodu bolo preukázané konkrétnej osobe. V Allianz – Slovenskej poisťovni sme v roku 2004 zaviedli nový systém, ktorý je založený na systematickej činnosti a pozostáva dôsledného prešetrenia podozrivej poistnej udalosti, z vyvodenia dôsledkov, ale tiež z rôznych systémových opatrení smerujúcich k zamedzeniu páchania poisťovacích podvodov, teda k prevencii. Od zavedenia nového systému sme prešetrili 1679 podozrivých poistných udalostí s potencionálnym poistným plnením vo výške približne 109 miliónov korún. Z uvedeného počtu sme prešetrovaním zistili vylákanie alebo pokus o vylákanie neoprávneného poistného plnenia v 520 prípadoch, z ktorých sme v 298 prípadoch podali trestné oznámenia.

PRÍKLAD POISŤOVACIEHO PODVODU

Ako kuriózny príklad môžeme uviesť skutočnosť, kedy si klient v našej poisťovni uplatnil škodu na prednej časti motorového vozidla. Nakoľko sa škoda zamestnancom Allianz – Slovenskej poisťovne zdala podozrivá, začali ju prešetrovať.

Zistili, že poškodenie predného nárazníka má identické poškodenia ako poškodenia predných nárazníkov v iných poistných udalostiach. Skúmaním troch motorových vozidiel zn. Škoda Fabia bolo zistené, že nikdy nemali vymenené nárazníky, ani ich nemali inak opravované. Tieto vozidlá neboli v skutočnosti poškodené a išlo o tzv. nastrojené škody, pri ktorých bol v troch poistných udalostiach použitý jeden a ten istý poškodený nárazník.

Súhrnná škoda bola v týchto troch prípadoch približne 400 tisíc korún. Z tohto prípadu je zrejmé, že poškodené diely, ktoré sú využívané na nastrojenie fingovaných škôd, sa medzi páchateľmi predávajú.